| 申请人姓名 | 性别 | 出生日期 | 年 月 日 | ||
| 原持护照号 | 出生地点 | 省 市 县 | |||
| 签发机关 | 省公安厅/局 | 签发时间 | 年 月 日 | ||
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来塞拉利昂时间： 在塞居留或停留时间： □ 少于6个月 □ 超过6个月 □ 超过 年 是否持有塞入境签证： □ 有效居留证件 有效日期至 年 月 日 □ 有效签证 有效日期至 年 月 日 □ 过期签证 有效日期至 年 月 日 □ 无签证 来塞拉利昂目的： 在何公司从事何种工作： 遗失护照时间、地点、经过等： |
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我谨声明，我已认真填写以上内容，保证所述内容全部属实，如有不符，愿意承担因此引起的所有责任和一切法律后果；并且我已被告知，即使丢失的护照找回也不得再次使用，也不得撤回或者撤销已经提出的补证申请。 日期： 年 月 日 签名： |
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